陜西新農合健康扶貧工作方案解讀

2017年5月27日，陜西省衛(wèi)生計生委印發(fā)《新農合健康扶貧工作實施方案》，《方案》結合實際，采用升比例、升封頂、降門檻、降押金等“兩升兩降”的辦法，對我省新農合健康扶貧提出了要求。根據《方案》，自7月1日起，農村參合貧困人口門診統(tǒng)籌中一般診療費將由新農合全額報銷，取消個人負擔部分。

入院起付不設門檻慢病報銷比例提高

《方案》提出，全省所有統(tǒng)籌區(qū)域一級醫(yī)療機構農村參合貧困人口住院不設起付線，合規(guī)費用全額納入新農合報銷，同時，全省各級各類新農合定點醫(yī)療機構，對于符合分級診療規(guī)范、按照新農合技術轉診要求規(guī)范執(zhí)行的農村參合貧困人口住院報銷比例，在現有報銷比例基礎上均提高5個百分點。各新農合統(tǒng)籌區(qū)域對于農村參合貧困人口慢性病患者，將提高報銷比例封頂線，且要求提高比例不低于現有封頂線的20%。

大病保障力度提升殘疾人報銷范圍擴大

同時，各新農合統(tǒng)籌區(qū)域對于農村參合貧困人口新農合基本報銷完成后，符合大病保險的，進入大病保險范圍，其起付線在現有起付線基礎上下降50%執(zhí)行。

還將擴大農村參合貧困殘疾人新農合基本報銷范圍，在已有運動療法等9項殘疾人康復項目基礎上，將康復綜合評定等20項康復項目納入農村參合貧困殘疾人新農合基本報銷范圍。并放寬農村健康扶貧對象中的殘疾兒童(14周歲以下)住院轉診條件，首次住院轉診需按照分級診療要求和規(guī)范執(zhí)行，后續(xù)治療和康復治療只需要在當地合療經辦中心備案即可。

縣鄉(xiāng)取消住院押金省市住院押金減半

《方案》要求，新農合統(tǒng)籌區(qū)域的鄉(xiāng)級、縣級新農合定點醫(yī)療機構取消農村參合貧困人口新農合住院押金，患者在入院時在新農合管理經辦系統(tǒng)中登記備案即可，出院時按照有關報銷政策開展結算業(yè)務，最大限度方便農村參合貧困人口。

新農合管理系統(tǒng)中有標注的農村參合貧困人口，在省級、市級新農合定點醫(yī)療機構入院時，其入院押金在現有基礎上至少下降50%。后續(xù)住院預繳費按照預計醫(yī)療費用的個人承擔部分預交，盡量減少農村參合貧困人口患者住院期間的現金壓力。

推行綜合支付方式單病付費病種增多

在支付方式上面，要求全省各級各類新農合定點醫(yī)療機構要配合新農合管理經辦機構積極推進支付方式改革，以病種付費，建立包括總額預付、人頭付費、床日付費等付費方式的綜合支付方式。各地統(tǒng)籌地區(qū)的單病種付費病種年內不少于100種，各病種的結算率不少于30%。

陜西省新農合健康扶貧工作實施方案

根據《陜西省衛(wèi)生計生委陜西省扶貧開發(fā)辦公室印發(fā)<陜西省健康扶貧實施方案>的通知》(陜衛(wèi)規(guī)劃發(fā)〔2016〕48號)精神，結合《陜西省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室關于調整全省新農合運行管理制度的通知》(陜醫(yī)改辦〔2016〕1號)、《陜西省衛(wèi)生計生委辦公室關于印發(fā)全省新農合大病保險工作實施方案的通知》(陜衛(wèi)辦體改發(fā)〔2015〕286號)有關要求和全省2017年新農合工作實際，特制定《陜西省新農合健康扶貧工作實施方案》。

一、明確覆蓋范圍、工作對象和參合繳費

(一)覆蓋范圍

新農合健康扶貧工作范圍包括全省范圍內所有新農合統(tǒng)籌地區(qū)，65個國貧縣、省貧縣為重點范圍。統(tǒng)一組織，統(tǒng)一實施，統(tǒng)一調整新農合報銷政策和實施方案。各新農合統(tǒng)籌地區(qū)在滿足本方案要求的同時，在新農合基金風險可控的前提下，可進一步提高工作對象的保障待遇。

(二)工作對象

新農合健康扶貧工作對象涵蓋所有新農合統(tǒng)籌地區(qū)農村參合貧困人口(含建檔立卡貧困人員、農村特困供養(yǎng)人員、農村低保對象)。農村參合貧困人口由統(tǒng)籌地區(qū)扶貧部門、民政部門認定。新農合管理經辦機構要將工作對象及時在新農合管理系統(tǒng)、合療本(卡)、居民健康卡信息中予以明確標注，便于識別和管理。對于農村參合貧困人口身份管理建立年度動態(tài)調整機制，調整依據以同級扶貧部門、民政部們認定的結果為準。

(三)參合繳費

所有新農合統(tǒng)籌地區(qū)建檔立卡的農村貧困人口必須做到全部參合，不得缺一戶漏一人，實現應保全保。依據同級扶貧部門、民政部門認定的農村貧困人口，屬農村特困供養(yǎng)人員年度參合個人繳費按照全省新農合參合個人繳費標準由財政全額承擔，各級分擔比例按照財政部門規(guī)定執(zhí)行。農村低保對象年度參合個人繳費由財政部門定額承擔，承擔標準按照財政部門規(guī)定執(zhí)行。

二、提高基本醫(yī)療保障水

(一)門診統(tǒng)籌

9月底前，65個國貧縣、省貧縣必須實施新農合門診統(tǒng)籌全覆蓋。新農合各統(tǒng)籌地區(qū)對于農村參合貧困人口新農合門診統(tǒng)籌繼續(xù)在鄉(xiāng)、村兩級實施。農村參合貧困人口門診統(tǒng)籌中一般診療費由新農合全額報銷，取消個人負擔部分。

(二)住院統(tǒng)籌

1.全省所有統(tǒng)籌區(qū)域一級醫(yī)療機構農村參合貧困人口住院不設起付線，合規(guī)費用全額納入新農合報銷。

2.全省各級各類新農合定點醫(yī)療機構，對于符合分級診療規(guī)范、按照新農合技術轉診要求規(guī)范執(zhí)行的農村參合貧困人口住院報銷比例，在現有報銷比例基礎上均提高5個百分點。

(三)慢病管理

各新農合統(tǒng)籌區(qū)域對于農村參合貧困人口慢性病患者，其認定辦法和程序不變，報銷辦法不變。適當提高農村參合貧困人口慢性病患者封頂線，提高比例不低于現有封頂線的20%。

三、提升大病保險保障力度

各新農合統(tǒng)籌區(qū)域對于農村參合貧困人口新農合基本報銷完成后，符合大病保險的，進入大病保險范圍，其起付線在現有起付線基礎上下降50%執(zhí)行。

四、擴大農村參合貧困殘疾人新農合基本報銷范圍。

在已有運動療法等9項殘疾人康復項目基礎上，將康復綜合評定、吞咽功能障礙檢查、手功能評定、衡試驗、衡訓練、表面肌電圖檢查、輪椅技能訓練、耐力訓練、大關節(jié)松動訓練、徒手手功能訓練、截肢肢體綜合訓練、小兒行為聽力測試、孤獨癥診斷訪談量表(ADI)測評、日常生活動作訓練、職業(yè)功能訓練、精神障礙作業(yè)療法訓練、減重支持系統(tǒng)訓練、電動起立床訓練、兒童聽力障礙語言訓練、言語能力篩查等20項康復項目納入農村參合貧困殘疾人新農合基本報銷范圍。各統(tǒng)籌區(qū)域要嚴格按照人社部、國家衛(wèi)生計生委、民政部、財政部、中國殘聯等部門印發(fā)的《關于新增部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》(人社部發(fā)〔2016〕23號)精神，以及省人社廳、衛(wèi)生計生委、民政廳、財政廳、殘聯《轉發(fā)關于新增部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》(陜人社發(fā)〔2016〕16號)要求開展工作，應在今年6月30日前完成前期準備工作，及時開展報銷，報銷辦法按現有政策執(zhí)行。

放寬農村健康扶貧對象中的殘疾兒童(14周歲以下)住院轉診條件，首次住院轉診需按照分級診療要求和規(guī)范執(zhí)行，后續(xù)治療和康復治療只需要在當地合療經辦中心備案即可。

五、實行縣域內農村貧困人口先診療后付費機制。

(一)在新農合統(tǒng)籌區(qū)域的縣級新農合定點醫(yī)療機構設立“一站式”醫(yī)保經辦窗口，實現基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助和社會慈善救助“一站式”信息交換和即時結算。

(二)新農合統(tǒng)籌區(qū)域的鄉(xiāng)級、縣級新農合定點醫(yī)療機構取消農村參合貧困人口新農合住院押金，患者在入院時在新農合管理經辦系統(tǒng)中登記備案即可，出院時按照有關報銷政策開展結算業(yè)務，最大限度方便農村參合貧困人口。

(三)新農合管理系統(tǒng)中有標注的農村參合貧困人口，在省級、市級新農合定點醫(yī)療機構入院時，其入院押金在現有基礎上至少下降50%。后續(xù)住院預繳費按照預計醫(yī)療費用的個人承擔部分預交，盡量減少農村參合貧困人口患者住院期間的現金壓力。

六、大力推進支付方式改革

全省各級各類新農合定點醫(yī)療機構要配合新農合管理經辦機構積極推進支付方式改革，以病種付費，建立包括總額預付、人頭付費、床日付費等付費方式的綜合支付方式。各統(tǒng)籌地區(qū)的單病種付費病種年內不少于100種，各病種的結算率不少于30%。65個國貧縣、省貧縣所在的市要在市級層面積極探索按疾病診斷相關分組(DRGs)支付方式，盡快取得經驗，推動支付方式改革向科學化、精細化方向發(fā)展。

七、加快新農合信息化建設

各市區(qū)衛(wèi)生計生部門要按照省上統(tǒng)一部署，指導新農合管理經辦機構積極推動新農合信息化建設進程，加大工作力度，加快工作節(jié)奏，力爭6月底前實現新農合信息化市級聯網運行，用信息化手段推動新農合健康扶貧工作。

本方案自2017年7月1日起執(zhí)行。