______人民法院：
委托人：______，性別______，民族：______，身份證號(hào)碼：____________，工作單位：____________，住址：____________。
委托人：______，性別______，民族：______，身份證號(hào)碼：____________，工作單位：____________，住址：____________。
受委托人：______，職務(wù)：______，工作單位：____________，電話：____________，郵政編碼：____________。
受委托人：______，職務(wù)：______，工作單位：____________，電話：____________。
現(xiàn)委托上列受托人在我與糾紛一案中，作為我方參加訴訟的委托代理人。委托權(quán)限為：
1.代為代為一審訴訟、代為調(diào)解。
2.特別授權(quán)(包括代為承認(rèn)、放棄或變更訴訟請(qǐng)求;進(jìn)行和解，上訴、轉(zhuǎn)委托、代為簽收法律文書)。
3.代為提出申請(qǐng)執(zhí)行、簽收?qǐng)?zhí)行法律文書。
委托人：____________
20______年______月______日
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