濟南市職工基本醫(yī)療保險辦法實施細(xì)則

　　實行門診統(tǒng)籌、取消12個門規(guī)病種、退休人員個人賬戶“保底封頂”……自本月起實施的《濟南市職工基本醫(yī)療保險辦法》，將為長清區(qū)3萬多參保職工帶來更多實惠。同時，《辦法》實施細(xì)則、普通門診統(tǒng)籌辦法等幾個配套文件同步制定出臺。

門診看病全年最高報銷2400元

　　實行門診統(tǒng)籌后，參保人普通門診發(fā)生的醫(yī)療費將納入統(tǒng)籌報銷范圍。一個醫(yī)療年度內(nèi)，市三級(含部隊三級，下同)定點醫(yī)療機構(gòu)起付線為1200元，二級及一級定點醫(yī)療機構(gòu)700元，定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)400元，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用由個人賬戶支付或個人現(xiàn)金支付。起付線以上、最高支付限額以下的費用，市三級、二級及一級和定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)分別報銷35%、55%和60%，建國前老工人報銷比例提高5個百分點。年內(nèi)普通門診最高支付限額2400元，其中統(tǒng)籌基金報銷1600元，大額醫(yī)療費救助金報銷800元。

　　據(jù)了解，門診統(tǒng)籌資金由統(tǒng)籌基金和個人繳費共同承擔(dān)，其中個人繳費部分按每人每月10元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，同時大額醫(yī)療費救助金繳費標(biāo)準(zhǔn)由原每月4元提高到8元。按照有關(guān)規(guī)定，建立基本醫(yī)療保險個人賬戶的參保人(含退休人員)，將由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)從職工基本醫(yī)療保險基金劃入個人賬戶金部分直接扣繳;未建立基本醫(yī)療保險個人賬戶的參保人，每月在銀行卡中需多存入14元。

　　目前，已正常享受醫(yī)療保險待遇的參保人，按照“當(dāng)月參保次月享受”的原則，4月份開始繳納普通門診統(tǒng)籌資金，4月中下旬開始選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，5月1日起享受相關(guān)待遇。

12個門規(guī)病種已被取消

　　實行門診統(tǒng)籌后，全市職工醫(yī)保門診待遇上就有了“門規(guī)”和“門診統(tǒng)籌”兩種保障形式，為此，將那些費用相對較低、能夠治愈且通過門診統(tǒng)籌可以基本滿足需要的門規(guī)原Ⅳ類病種中的舞蹈病、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進癥、痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎(手、髖、膝骨關(guān)節(jié)炎)、腦萎縮、甲狀腺功能減退癥(原發(fā)性)、結(jié)石病(泌尿系、消化系)、消化系統(tǒng)疾病(淺表性胃炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍)、椎間盤突出癥、股骨頭壞死病和眼科疾病等12個門規(guī)病種予以取消，保留其余23個病種。

　　對于取消的這12個病種，實行“老人老辦法”，此前通過鑒定的參保人，待遇暫時不變;4月1日起不再受理這12個病種新的鑒定申請，參保人可按照普通門診統(tǒng)籌的政策享受待遇。

退休人員個人賬戶實行“保底封頂”

　　按照公性原則，新規(guī)定對退休人員個人賬戶劃入規(guī)定做了適當(dāng)調(diào)整，按照“先扣款后保底”的原則，向弱勢群體傾斜。其中，“保底封頂”金額，是指扣除了個人應(yīng)繳納的10元門診統(tǒng)籌資金和8元大額醫(yī)療補助金后的標(biāo)準(zhǔn)�！掇k法》實施前已享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇的參保人，其個人賬戶月劃賬金額高于相應(yīng)年齡段封頂額的，劃賬金額保持在《辦法》實施時的標(biāo)準(zhǔn)。

　　根據(jù)相關(guān)規(guī)則，具體辦法是退休人員個人賬戶金按照本人月基本養(yǎng)老金(退休金)的4%劃入，實行保底封頂。其中，60周歲以下月劃賬金額低于50元的按50元劃入，最高不超過170元;60周歲以上70周歲以下月劃賬金額低于60元的按60元劃入，最高不超過190元;70周歲以上80周歲以下月劃賬金額低于70元的按70元劃入，最高不超過220元;80周歲以上90周歲以下月劃賬金額低于80元的按80元劃入，最高不超過220元;90周歲以上月劃賬金額低于90元的按90元劃入，最高不超過220元。

醫(yī)療年度統(tǒng)籌支付最高44萬元

　　新出臺的規(guī)定中，住院及門診規(guī)定病種的最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)由本市上年度在崗職工均工資的4倍調(diào)整為6倍。自2017年4月1日起，將職工基本醫(yī)療保險基金住院及門診規(guī)定病種的最高支付限額由9萬元提高到24萬元，加上大額救助金的保障額度20萬元，濟南市職工醫(yī)保最高支付限額達到 44萬元，更好地保證了大病患者的醫(yī)療需求。

　　原政策規(guī)定，醫(yī)保年度為每年的4月1日至第二年的3月31日。在規(guī)定中，將醫(yī)保年度調(diào)整為每年的1月1日至12月31日，與自然年度、會計年度保持一致。2015醫(yī)保年度只剩9個月(門診統(tǒng)籌待遇享受期只有8個月)的時間，為保證參保人醫(yī)療待遇，門診規(guī)定病種、門診統(tǒng)籌年內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額將臨時按比例予以調(diào)整，下一年度恢復(fù)全額標(biāo)準(zhǔn)。

異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算臺實現(xiàn)即時結(jié)算

　　為適應(yīng)省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求，規(guī)定需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的參保人，應(yīng)由三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)或市級以上定點�？漆t(yī)療機構(gòu)組織專家會診，由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表。

　　異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)的，參保人應(yīng)持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，出院時醫(yī)療費用即時結(jié)算;不屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)的，醫(yī)療費用先由參保人墊付。參保人未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)而自行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費用。

　　長駐外地工作人員和異地安置退休人員在外地醫(yī)療機構(gòu)住院的，所選醫(yī)療機構(gòu)屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)的，參保人住院時應(yīng)當(dāng)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，出院時醫(yī)療費用即時結(jié)算。

　　參保人臨時在外地突發(fā)急癥住院治療的，只能報銷其中一所醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費，由管理單位于參保人入院后五個工作日內(nèi)書面告知社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)療費用先由參保人墊付。如出現(xiàn)多所醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費單據(jù)，必須附有相應(yīng)轉(zhuǎn)診證明。

騙保將處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款

　　新出臺的規(guī)定中，對用人單位、參保人以及醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的行為做出了禁止性規(guī)范，并規(guī)定了相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　用人單位或者個人不得有下列騙取基本醫(yī)療保險待遇的7種行為：偽造勞動關(guān)系或者冒用他人個人資料參加基本醫(yī)療保險;冒用、偽造參保人身份或者基本醫(yī)療保險有關(guān)憑證在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥;通過重復(fù)就診或者偽造、變造、涂改病歷、處方、報銷憑證、單據(jù)或者有關(guān)證明材料，騙取基本醫(yī)療保險待遇;將個人基本醫(yī)療保險憑證出借給他人使用，或者通過有償轉(zhuǎn)讓診療憑證、結(jié)算單據(jù)，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算;變賣使用基本醫(yī)療保險基金所得藥品或者醫(yī)用材料;利用個人賬戶金套取現(xiàn)金;以其他手段騙取基本醫(yī)療保險待遇的行為。

　　違反上述規(guī)定的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險基金，并處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款。

　　此外，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店出現(xiàn)違反疾病診療常規(guī)造成醫(yī)保基金損失、偽造病歷掛床住院騙取醫(yī)保基金、利用參保人個人賬戶金套取現(xiàn)金等違規(guī)行為的，由社會保險行政部門對其處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款;情節(jié)嚴(yán)重的取消其定點資格。