濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則

　　實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌、取消12個(gè)門(mén)規(guī)病種、退休人員個(gè)人賬戶“保底封頂”……自本月起實(shí)施的《濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，將為長(zhǎng)清區(qū)3萬(wàn)多參保職工帶來(lái)更多實(shí)惠。同時(shí)，《辦法》實(shí)施細(xì)則、普通門(mén)診統(tǒng)籌辦法等幾個(gè)配套文件同步制定出臺(tái)。

門(mén)診看病全年最高報(bào)銷(xiāo)2400元

　　實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌后，參保人普通門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)將納入統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)范圍。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，市三級(jí)(含部隊(duì)三級(jí)，下同)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為1200元，二級(jí)及一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)400元，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付或個(gè)人現(xiàn)金支付。起付線以上、最高支付限額以下的費(fèi)用，市三級(jí)、二級(jí)及一級(jí)和定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分別報(bào)銷(xiāo)35%、55%和60%，建國(guó)前老工人報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。年內(nèi)普通門(mén)診最高支付限額2400元，其中統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)1600元，大額醫(yī)療費(fèi)救助金報(bào)銷(xiāo)800元。

　　據(jù)了解，門(mén)診統(tǒng)籌資金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人繳費(fèi)共同承擔(dān)，其中個(gè)人繳費(fèi)部分按每人每月10元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，同時(shí)大額醫(yī)療費(fèi)救助金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由原每月4元提高到8元。按照有關(guān)規(guī)定，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的參保人(含退休人員)，將由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃入個(gè)人賬戶金部分直接扣繳;未建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的參保人，每月在銀行卡中需多存入14元。

　　目前，已正常享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人，按照“當(dāng)月參保次月享受”的原則，4月份開(kāi)始繳納普通門(mén)診統(tǒng)籌資金，4月中下旬開(kāi)始選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，5月1日起享受相關(guān)待遇。

12個(gè)門(mén)規(guī)病種已被取消

　　實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌后，全市職工醫(yī)保門(mén)診待遇上就有了“門(mén)規(guī)”和“門(mén)診統(tǒng)籌”兩種保障形式，為此，將那些費(fèi)用相對(duì)較低、能夠治愈且通過(guò)門(mén)診統(tǒng)籌可以基本滿足需要的門(mén)規(guī)原Ⅳ類(lèi)病種中的舞蹈病、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎(手、髖、膝骨關(guān)節(jié)炎)、腦萎縮、甲狀腺功能減退癥(原發(fā)性)、結(jié)石病(泌尿系、消化系)、消化系統(tǒng)疾病(淺表性胃炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍)、椎間盤(pán)突出癥、股骨頭壞死病和眼科疾病等12個(gè)門(mén)規(guī)病種予以取消，保留其余23個(gè)病種。

　　對(duì)于取消的這12個(gè)病種，實(shí)行“老人老辦法”，此前通過(guò)鑒定的參保人，待遇暫時(shí)不變;4月1日起不再受理這12個(gè)病種新的鑒定申請(qǐng)，參保人可按照普通門(mén)診統(tǒng)籌的政策享受待遇。

退休人員個(gè)人賬戶實(shí)行“保底封頂”

　　按照公性原則，新規(guī)定對(duì)退休人員個(gè)人賬戶劃入規(guī)定做了適當(dāng)調(diào)整，按照“先扣款后保底”的原則，向弱勢(shì)群體傾斜。其中，“保底封頂”金額，是指扣除了個(gè)人應(yīng)繳納的10元門(mén)診統(tǒng)籌資金和8元大額醫(yī)療補(bǔ)助金后的標(biāo)準(zhǔn)。《辦法》實(shí)施前已享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人，其個(gè)人賬戶月劃賬金額高于相應(yīng)年齡段封頂額的，劃賬金額保持在《辦法》實(shí)施時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)。

　　根據(jù)相關(guān)規(guī)則，具體辦法是退休人員個(gè)人賬戶金按照本人月基本養(yǎng)老金(退休金)的4%劃入，實(shí)行保底封頂。其中，60周歲以下月劃賬金額低于50元的按50元?jiǎng)澣�，最高不超過(guò)170元;60周歲以上70周歲以下月劃賬金額低于60元的按60元?jiǎng)澣�，最高不超過(guò)190元;70周歲以上80周歲以下月劃賬金額低于70元的按70元?jiǎng)澣�，最高不超過(guò)220元;80周歲以上90周歲以下月劃賬金額低于80元的按80元?jiǎng)澣耄�最高不超過(guò)220元;90周歲以上月劃賬金額低于90元的按90元?jiǎng)澣�，最高不超過(guò)220元。

醫(yī)療年度統(tǒng)籌支付最高44萬(wàn)元

　　新出臺(tái)的規(guī)定中，住院及門(mén)診規(guī)定病種的最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)由本市上年度在崗職工均工資的4倍調(diào)整為6倍。自2017年4月1日起，將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金住院及門(mén)診規(guī)定病種的最高支付限額由9萬(wàn)元提高到24萬(wàn)元，加上大額救助金的保障額度20萬(wàn)元，濟(jì)南市職工醫(yī)保最高支付限額達(dá)到 44萬(wàn)元，更好地保證了大病患者的醫(yī)療需求。

　　原政策規(guī)定，醫(yī)保年度為每年的4月1日至第二年的3月31日。在規(guī)定中，將醫(yī)保年度調(diào)整為每年的1月1日至12月31日，與自然年度、會(huì)計(jì)年度保持一致。2015醫(yī)保年度只剩9個(gè)月(門(mén)診統(tǒng)籌待遇享受期只有8個(gè)月)的時(shí)間，為保證參保人醫(yī)療待遇，門(mén)診規(guī)定病種、門(mén)診統(tǒng)籌年內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額將臨時(shí)按比例予以調(diào)整，下一年度恢復(fù)全額標(biāo)準(zhǔn)。

異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算臺(tái)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算

　　為適應(yīng)省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求，規(guī)定需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的參保人，應(yīng)由三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級(jí)以上定點(diǎn)專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家會(huì)診，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表。

　　異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保人應(yīng)持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算;不屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，醫(yī)療費(fèi)用先由參保人墊付。參保人未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)而自行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費(fèi)用。

　　長(zhǎng)駐外地工作人員和異地安置退休人員在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保人住院時(shí)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。

　　參保人臨時(shí)在外地突發(fā)急癥住院治療的，只能報(bào)銷(xiāo)其中一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)，由管理單位于參保人入院后五個(gè)工作日內(nèi)書(shū)面告知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療費(fèi)用先由參保人墊付。如出現(xiàn)多所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)單據(jù)，必須附有相應(yīng)轉(zhuǎn)診證明。

騙保將處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款

　　新出臺(tái)的規(guī)定中，對(duì)用人單位、參保人以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的行為做出了禁止性規(guī)范，并規(guī)定了相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　用人單位或者個(gè)人不得有下列騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的7種行為：偽造勞動(dòng)關(guān)系或者冒用他人個(gè)人資料參加基本醫(yī)療保險(xiǎn);冒用、偽造參保人身份或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥;通過(guò)重復(fù)就診或者偽造、變?cè)�、涂改病歷、處方、報(bào)銷(xiāo)憑證、單據(jù)或者有關(guān)證明材料，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;將個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證出借給他人使用，或者通過(guò)有償轉(zhuǎn)讓診療憑證、結(jié)算單據(jù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算;變賣(mài)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金所得藥品或者醫(yī)用材料;利用個(gè)人賬戶金套取現(xiàn)金;以其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為。

　　違反上述規(guī)定的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款。

　　此外，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店出現(xiàn)違反疾病診療常規(guī)造成醫(yī)保基金損失、偽造病歷掛床住院騙取醫(yī)�；�金、利用參保人個(gè)人賬戶金套取現(xiàn)金等違規(guī)行為的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)對(duì)其處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款;情節(jié)嚴(yán)重的取消其定點(diǎn)資格。