上海市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施規(guī)定

關(guān)于實(shí)施上海市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)有關(guān)事項(xiàng)的通知

滬人社醫(yī)發(fā)〔2015〕5號(hào)

市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心、各區(qū)縣人力資源和社會(huì)保障局(醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室)、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈上海市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試行辦法〉的通知》(滬發(fā)改醫(yī)改〔2014〕2號(hào)，以下簡稱《試行辦法》)的要求，為保證本市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)(以下簡稱“居民大病保險(xiǎn)”)的實(shí)施，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、適用范圍

參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、享受居民大病保險(xiǎn)待遇的參保人員適用本通知(以下簡稱“參保居民”)。

二、居民大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

(一)市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心(以下簡稱市醫(yī)保中心)受市人力資源和社會(huì)保障局(市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室)(以下簡稱市人社局(市醫(yī)保辦))委托，通過市政府采購中心進(jìn)行公開招標(biāo)，確定承辦居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu);并由市醫(yī)保中心與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂居民大病保險(xiǎn)委托合同，采用購買服務(wù)的方式實(shí)施居民大病保險(xiǎn)。

(二)參保居民首次申請居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷時(shí)選定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，作為當(dāng)年本人辦理居民大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的定點(diǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu);一旦選定，年度內(nèi)原則上不要更改。

三、居民大病保險(xiǎn)的保障待遇

(一)根據(jù)《試行辦法》的規(guī)定，居民大病保險(xiǎn)包括重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病)。

2017年9月1日起，本市高等院校在校學(xué)生患血友病、再生障礙性貧血所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，一并納入居民大病保險(xiǎn)范圍。

(二)參保居民患上述大病，在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的個(gè)人自負(fù)部分，納入居民大病保險(xiǎn)支付范圍，由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷50%。其中，參保居民中已參加本市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金的，應(yīng)先扣除互助基金支付部分。

(三)居民大病保險(xiǎn)的支付范圍、審核管理等參照本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病的有關(guān)規(guī)定。

四、居民大病保險(xiǎn)的報(bào)銷憑證

(一)參保居民(不含高等院校在校學(xué)生)申請辦理居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：

1.身份證(未領(lǐng)取身份證的提供其他有效身份證件)、《社會(huì)保障卡》(或《社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)專用)》);

2.符合本市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)或本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷結(jié)算單;

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