基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算規(guī)定

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團人力資源社會保障廳(局)、財政(財務)廳(局)、衛(wèi)生計生委：

2009年《關于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務工作的意見》(人社部發(fā)〔2009〕190號)印發(fā)以來，各地積極探索推進異地就醫(yī)結算工作，為參保群眾提供便捷服務。目前，在全國范圍內，基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌基本實現(xiàn)，大多數(shù)省份建立了省內異地就醫(yī)結算平臺并開展了直接結算，一些地區(qū)還進行了“點對點”跨省結算的嘗試。但此項工作與群眾期盼還存在差距，異地就醫(yī)結算手續(xù)依然比較復雜，異地醫(yī)療服務監(jiān)管尚不到位。根據(jù)黨的十八屆三中全會決定精神，現(xiàn)就進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算(以下簡稱異地就醫(yī)結算)工作，提升基本醫(yī)療保險管理服務水平，提出以下意見：

一、進一步明確推進異地就醫(yī)結算工作的目標任務

(一)總體思路。完善市(地)級(以下簡稱市級)統(tǒng)籌，規(guī)范省(自治區(qū)、直轄市，以下簡稱省)內異地就醫(yī)結算，推進跨省異地就醫(yī)結算，著眼城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，以異地安置退休人員和異地住院費用為重點，依托社會保險信息系統(tǒng)，分層次推進異地就醫(yī)結算服務。要根據(jù)分級診療的要求，做好異地轉診病人的醫(yī)療費用結算管理。要不斷提高醫(yī)療保險管理服務水平，完善醫(yī)療服務監(jiān)控機制，在方便參保人員異地就醫(yī)結算的同時，嚴防欺詐騙保行為，維護廣大參保人合法權益。

(二)近期目標。2017年，在現(xiàn)有工作基礎上，完善基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌區(qū)內就醫(yī)直接結算，規(guī)范和建立省級異地就醫(yī)結算平臺;2017年，基本實現(xiàn)省內異地住院費用直接結算，建立國家級異地就醫(yī)結算平臺;2017年，全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結算。有條件的地區(qū)可以加快工作節(jié)奏，積極推進。

二、完善市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)市域范圍內就醫(yī)直接結算

以全面實現(xiàn)市域范圍內醫(yī)療費用直接結算為目標，推進和完善基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。首先做到基本醫(yī)療保險基金預算和籌資待遇政策、就醫(yī)管理的統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化銜接，逐步提升基本醫(yī)療保險服務便利性。實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度整合的地區(qū)，要同步推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。

已經(jīng)實行市級統(tǒng)籌的地區(qū)要進一步提高市級統(tǒng)籌質量。采取統(tǒng)收統(tǒng)支模式的，要明確地市和區(qū)縣級社會保險經(jīng)辦機構(以下簡稱經(jīng)辦機構)職責，落實分級管理責任;采取調劑金模式的，要規(guī)范調劑金的收取和調劑管理辦法，以逐步實現(xiàn)制度政策、基金管理、就醫(yī)結算、經(jīng)辦服務、信息系統(tǒng)方面的統(tǒng)一。有條件的地