如東縣城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)主要政策介紹

一、參加醫(yī)療保險(xiǎn)正常的繳費(fèi)比例和標(biāo)準(zhǔn)
　　(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
　　1、用人單位參保：
　　單位按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳納，職工個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納，由參保單位代扣代繳。
　　2、以個(gè)人身份參保：按繳費(fèi)基數(shù)的10%繳納。
　　(二)住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)挝粎⒈；蛞詡�(gè)人身份參保均按繳費(fèi)基數(shù)的5.5%繳納。
　　(三)大病互助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)相同，按1%繳納，其中：用人單位繳納0.5%，個(gè)人繳納0.5%。
　　(四)基本和住院醫(yī)療保險(xiǎn)人員退休前連續(xù)繳費(fèi)年限必須滿(mǎn)15年以上，不滿(mǎn)15年的，必須補(bǔ)繳。
　　(五)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：城鎮(zhèn)老年居民(男60周歲、女50周歲及以上)個(gè)人繳納120元;城鎮(zhèn)中青年非職工居民(18周歲及以上，男59周歲、女49周歲及以下)，個(gè)人繳納180元。
　　(六)少年兒童補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：個(gè)人繳納40元。
　　(七)用人單位按月繳費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人在每年12月下旬至次年3月份之間、居民在每年10月至12月20日之間、少兒在每年9月當(dāng)月1至20日之間繳納下一年的醫(yī)保費(fèi)，逾期責(zé)任自負(fù)。
二、個(gè)人賬戶(hù)
　　個(gè)人賬戶(hù)分為：固定賬戶(hù)和月度賬戶(hù)
　　參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)在職人員2017年固定賬戶(hù)：根據(jù)最低月繳費(fèi)基數(shù)2299元和最低檔次的賬戶(hù)劃入比例3.5%計(jì)算并取整數(shù)為每月80元，全年960元，扣除應(yīng)繳補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)60元全年實(shí)際為900元，年初一次劃入。差額部分(即月度賬戶(hù))，在每月繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，再根據(jù)每人實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)計(jì)算劃入。
　　月度賬戶(hù)計(jì)算公式：月繳費(fèi)基數(shù)×對(duì)應(yīng)比例-月固定賬戶(hù)。
　　對(duì)應(yīng)比例：35周歲以下3.5%，36-45周歲4.5%，46周歲以上5.5%，其中：2017年月繳費(fèi)基數(shù)大于4306元，上述比例再增加0.5個(gè)百分點(diǎn)。
　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)70周歲(含70周歲)以上退休人員每月實(shí)際劃入87.5元，其中：固定賬戶(hù)67.5元，月度賬戶(hù)20元。全年固定賬戶(hù)810元，年初一次劃入，月度賬戶(hù)全年合計(jì)240元，全年總合計(jì)1050元。70周歲以下退休人員每月實(shí)際劃入85元，其中：固定賬戶(hù)65元，月度賬戶(hù)20元。全年固定賬戶(hù)780元，年初一次劃入，月度賬戶(hù)全年合計(jì)240元，全年總合計(jì)1020元。
　　退休人員低水平醫(yī)保(醫(yī)托)個(gè)人賬戶(hù)每人每年300元，居民醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)每人每年90元。
三、原慢性病特殊病專(zhuān)項(xiàng)門(mén)診待遇
　　固定賬戶(hù)(住院保險(xiǎn)600元)用完后，參加基本(住院)醫(yī)療保險(xiǎn)人員享受慢性病特殊病專(zhuān)項(xiàng)門(mén)診待遇的自付段標(biāo)準(zhǔn)為600元。限額標(biāo)準(zhǔn)：一種慢性病2000元、兩種及以上慢性病4000元，報(bào)銷(xiāo)比例在職人員50%，退休人員75%。非住院惡性腫瘤門(mén)診放化療限額4000元，報(bào)銷(xiāo)比例在職人員60%，退休人員80%。
　　從2011年起不再進(jìn)行慢性病申報(bào)，建立門(mén)診統(tǒng)籌制度。即：個(gè)人賬戶(hù)(或相當(dāng)個(gè)人賬戶(hù))用完，個(gè)人再負(fù)擔(dān)600元后，仍需就診治療的，請(qǐng)?jiān)谌嗽�、中醫(yī)院、二院、三院、四院、兵房、苴鎮(zhèn)、豐利、雙甸、馬塘醫(yī)院就診并結(jié)算。全年計(jì)算，在3000元以?xún)?nèi)，在職人員報(bào)銷(xiāo)60%，退休人員報(bào)銷(xiāo)80%。醫(yī)保中心不受理此類(lèi)業(yè)務(wù)的零星報(bào)銷(xiāo)。
四、醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付線(xiàn)
　　縣外特約三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線(xiàn)為1000元，縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院為600元，縣內(nèi)其他醫(yī)院為500元，少年兒童在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上分別降低300、100、100元。一年內(nèi)多次住院，則在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上依次遞減20%，最低不低于200元。在轉(zhuǎn)院連續(xù)治療過(guò)程中，起付線(xiàn)按高一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。長(zhǎng)期連續(xù)住院，惡性腫瘤病人放化療一年內(nèi)多次住院，按每90天計(jì)算一次住院起付線(xiàn)。
五、住院醫(yī)療費(fèi)用分段報(bào)銷(xiāo)比例

費(fèi)用段		基本（住院）保險(xiǎn)		費(fèi)用段	少年兒童 醫(yī)療保險(xiǎn)	城鎮(zhèn)居民和退休人員低水平醫(yī)療保險(xiǎn)
		在職	退休
基本	0-1萬(wàn)元	88%	92%	0-0.5萬(wàn)元	65%	75%
	1-10萬(wàn)元	93%	97%	0.5-10萬(wàn)元	75%
大病	10-20萬(wàn)元	90%		10-12萬(wàn)元	80%
	20-30萬(wàn)元	95%		-----	-----	-----

六、參保人員就診規(guī)范五、住院醫(yī)療費(fèi)用分段報(bào)銷(xiāo)比例
　　1、參保人員必須在其定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)本部持本人醫(yī)療保險(xiǎn)證卡就診，由經(jīng)治醫(yī)生按衛(wèi)生行政部門(mén)的有關(guān)規(guī)定及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷。凡醫(yī)療保險(xiǎn)證歷上無(wú)病史及診療情況記載的費(fèi)用、不使用社保卡(IC卡)的就診費(fèi)用(設(shè)備故障和急診除外)，不列入結(jié)算。
　　2、參保人員因病縣內(nèi)住院：應(yīng)持醫(yī)生開(kāi)出的《入院通知單》、社�？�(IC卡)到住院收費(fèi)處登記，將社�？�(IC卡)交醫(yī)院收費(fèi)處，用于記錄每天的醫(yī)療費(fèi)用。出院結(jié)賬時(shí)，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月統(tǒng)一與醫(yī)保中心結(jié)算。個(gè)人按比例應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用和不屬于報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)算。
　　3、經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)縣外就診，須到本縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院及中心級(jí)醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，經(jīng)用人單位或居委會(huì)簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)保中心審核備案。就診醫(yī)院必須是我縣醫(yī)療保險(xiǎn)特約醫(yī)院。即：上海市：中山、華山、瑞金、長(zhǎng)征、長(zhǎng)海、東方肝膽、市腫瘤、胸科醫(yī)院，第九人民醫(yī)院;南京市：省人院、鼓樓、省腫瘤、南京軍區(qū)總醫(yī)院、省中醫(yī)院、中大醫(yī)院、皮膚病研究所;南通市：通大附院、市一院、市中醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、通濟(jì)醫(yī)院、市三院、市六院、瑞慈醫(yī)院;蘇州市：蘇醫(yī)附院血液病專(zhuān)科。少年兒童縣外特約醫(yī)院另增南通市、南京市和上海市的兒童醫(yī)院及婦幼保健院。
　　4、結(jié)報(bào)轉(zhuǎn)外地治療費(fèi)用需提供：財(cái)稅部門(mén)監(jiān)制的正式電腦票據(jù)、門(mén)診處方、病歷、住院出院記錄(小結(jié))、住院各費(fèi)清單、社�？�(IC卡)、轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表(學(xué)校證明)、身份證。參加少兒保險(xiǎn)人員還需要提供參保繳費(fèi)收據(jù)、學(xué)校證明、戶(hù)口本。轉(zhuǎn)外治療費(fèi)用要求在當(dāng)年結(jié)清(12月份發(fā)生的費(fèi)用必須在次年1月份結(jié)清)。
　　5、惡性腫瘤門(mén)診放化療、嚴(yán)重慢性腎功能不全、甲亢、甲減、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、再生障礙性貧血、紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、帕金森氏綜合癥病人請(qǐng)到定點(diǎn)醫(yī)院就診購(gòu)藥，否則不予報(bào)銷(xiāo)。
醫(yī)保中心友情提醒：
　　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不可重復(fù)參保;社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，不可重復(fù)參加。
　　本縣就診結(jié)算請(qǐng)用社�？�(IC卡)，醫(yī)保中心不受理未用卡醫(yī)療費(fèi)用;轉(zhuǎn)外看病請(qǐng)到醫(yī)保特約醫(yī)院，并請(qǐng)持正規(guī)有效電腦票據(jù)等資料報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)保中心不受理手寫(xiě)票據(jù)。