天津市大病醫(yī)療保險條例,天津市大病醫(yī)療保險報銷范圍

近期，天津市政府印發(fā)《天津市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法》，并于7月1日起正式實施，凡參加天津市居民基本醫(yī)療保險的人員患病住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險報銷后，超過部分可納入城鄉(xiāng)居民大病保險。記者蔡蒴通訊員董妍

招標(biāo)形式確認(rèn)承保公司

《辦法》明確了天津市大病保險采取“由政府主辦、向保險公司購買服務(wù)”的運行模式，以招標(biāo)形式確定承保公司。在市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，市人力社保部門具體負(fù)責(zé)大病保險管理工作，對承保保險公司經(jīng)辦業(yè)務(wù)實施指導(dǎo)和監(jiān)督；市財政部門負(fù)責(zé)健全完善大病保險資金財務(wù)、會計管理工作；市衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合開展大病保險工作；市保險監(jiān)管部門負(fù)責(zé)做好承保保險公司市場行為監(jiān)管；各承保保險公司負(fù)責(zé)大病保險經(jīng)辦服務(wù)工作。

承保保險公司要有必備條件

承辦大病保險應(yīng)具備五項基本條件。其一，要符合保險監(jiān)管部門規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件，在本市經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年含以上，具有良好的市場信譽(yù)；其二，在本市具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力；其三，配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；其四，保險公司總部同意分支機(jī)構(gòu)參與本市大病保險業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；其五，要能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。

今年籌資標(biāo)準(zhǔn)每人30元

大病保險資金從居民基本醫(yī)療保險基金中籌集，籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人30元。大病保險待遇按照“分段計算、累加給付”的原則，度待遇標(biāo)準(zhǔn)為：參保人員住院含門診特殊病治療，符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，最高支付限額為30萬元，報銷比例分為三段，2萬元至10萬元含之間報銷50%、10萬元至20萬元含之間報銷60%、20萬元至30萬元含之間報銷70%。同時，《辦法》明確，承保公司年度盈虧率按照自負(fù)盈虧、保本微利原則確定，原則上按5%執(zhí)行。盈余率在5%以內(nèi)的部分由承保保險公司留用，高于5%的部分全部返還居民基本醫(yī)療保險基金；虧損率低于5%的部分全部由承保保險公司承擔(dān)，高于5%低于10%的部分由居民基本醫(yī)療保險基金按照50%的比例分擔(dān)，高于10%的部分全部由承保保險公司承擔(dān)。

救助資金每半年給予特殊救助一次

經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，個人實際醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的，由承保保險公司根據(jù)大病保險資金支付情況、大病患者家庭經(jīng)濟(jì)情況以及需要幫助的人數(shù)情況，每季度實施一次大病保險特殊幫助。對納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍的民政優(yōu)撫、低保、特殊困難、重度殘疾等困難群體人員，依次按照基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助的順序結(jié)算醫(yī)療費用，并通過信息化手段實現(xiàn)“一站式”結(jié)算報銷。經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷和醫(yī)療救助后，個人實際醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的，繼續(xù)由醫(yī)療救助資金按照規(guī)定每半年給予一次特殊救助。值得一提的是，參保人員大病醫(yī)療費用實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，個人只需承擔(dān)應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的費用，其余費用由大病保險資金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。未能實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，按照規(guī)定程序及時辦理。