淮南醫(yī)保報銷比例新政解讀

為了能讓更多的市民享受到醫(yī)保這項惠民政策所帶來的實惠，根據(jù)近日出臺的《淮南市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整淮南市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分政策的通知》(淮府辦【2016】28號)文件精神，我市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民大病保險的政策作了進一步調(diào)整，統(tǒng)一了起付標準、擴大了報銷范圍、調(diào)整了報銷比例，為市民“穩(wěn)穩(wěn)的幸�！倍档祝�讓民生工程惠及更多的老百姓。

醫(yī)保新政與過去相比到底能為老百姓帶來哪些實實在在的好處呢?為此，淮河早報、淮南網(wǎng)記者走訪了市醫(yī)保中心，請專家來解讀醫(yī)保新政。

醫(yī)保新政讓參保職工掏出去的看病錢比原來少了

吳師傅是我市一位城鎮(zhèn)職工參保人員，由于得了重病，僅去年一年的醫(yī)療總費用達53萬元。這其中，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付了6.5萬元，大額商業(yè)醫(yī)療救助支付了21.5萬元，個人自付金額也高達21萬元，另外還有符合規(guī)定的自費藥品費用4萬元(排除11項不納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用的自費費用)。如果按照老政策只能對個人自付金額21萬元納入大病保險范圍，補償金額為10.2萬元，而上述自費藥品費用4萬元則完全由病人自己負擔(dān)，大病保險不予報銷。

如果適用醫(yī)保新政策，吳師傅個人需要掏多少錢呢?專家給淮河早報、淮南網(wǎng)記者算了一筆賬：醫(yī)保新政實施后，不但將個人自付金額21萬元納入了大病保險范圍，還將符合規(guī)定的自費藥品費用4萬元也可納入大病保險，予以二次補償。因此，上述費用中新政策規(guī)定大病保險應(yīng)補償金額分別為個人自付額的補償金額10.58萬元和合規(guī)自費藥品費用的補償金額2萬元，合計報銷補償12.58萬元，新政策比老政策多補償了2.38萬元。

醫(yī)保新政讓大病保險報銷待遇提高了

醫(yī)保新政統(tǒng)一了起付標準，讓職工和居民大病保險報銷賠償起付線，皆以市統(tǒng)計部門公布的上年度本市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入作為本市大病保險起付標準。以后年度根據(jù)城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入變化作動態(tài)調(diào)整。2017年度統(tǒng)一調(diào)整為26267元(度我市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為26267元)。

與此同時，還擴大了報銷范圍。參保職工和居民患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)職工醫(yī)�；蚓用襻t(yī)保按規(guī)定支付后，一個保險年度內(nèi)個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付標準的部分，由職工大病保險或居民大病保險給予保障。

專家表示，所謂合規(guī)醫(yī)療費用是指：職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人員在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診規(guī)定病種和住院醫(yī)療費用，具體包括：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險“三個目錄”內(nèi)的醫(yī)療費用;《安徽省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基本藥品目錄》(2010版)(以下簡稱《藥品目錄》)外的但屬于臨床治療確需的治療類藥品費用，其中，凡在國內(nèi)實行贈藥的靶向藥品(或其他藥品)，以該贈藥方案規(guī)定的應(yīng)由個人自費購買藥品費用為合規(guī)的上限。

醫(yī)保新政不再讓參保居民為高額醫(yī)療費用發(fā)愁

醫(yī)保新政調(diào)整了大病保險的分段報銷比例，這對廣大參保居民來說是一個重大利好消息。也就是說，在一個保險年度內(nèi)，個人負擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付標準的部分，大病保險分類別按比例支付。大病保險起付標準依次從“三個目錄”內(nèi)的自付費用、《藥品目錄》外的合規(guī)藥品費用中計算。超過大病保險起付標準的，且符合“三個目錄”規(guī)定的醫(yī)療費用，由大病保險資金按50%-80%的比例支付，這其中，起付標準在0至2萬元(含)的，支付比例在50%;2萬元至10萬元(含)，支付比例在60%;10萬元至20萬元(含)，支付比例在70%;20萬元以上的支付比例在80%。而超過大病保險起付標準的且《藥品目錄》外的合規(guī)藥品費用，由大病保險資金按50%的比例支付。此外，一個保險年度內(nèi)辦理2次及2次以上大病保險支付的參保人員，其起付標準只計算一次。

舉例來說，江某是我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員，去年一年醫(yī)療總費用高達90萬元。而醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷支付3萬元，大額商業(yè)醫(yī)療救助支付17萬元，個人自付金額也多達55萬元，另有符合規(guī)定的自費藥品費用15萬元(排除11項不納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用的自費費用)。如果按照老政策只能對個人自付金額55萬元納入大病保險范圍，補償金額為34.45萬元，而上述自費藥品費用15萬元則完全由病人自己負擔(dān)，大病保險不予報銷。

在適用新政策后，不但將個人自付金額55萬元納入到了大病保險范圍，還將符合規(guī)定的自費藥品費用的15萬元也納入到大病保險，予以二次補償。因此，上述費用中新政策規(guī)定大病保險應(yīng)補償金額分別為個人自付額的補償金額37.9萬元和合規(guī)自費藥品費用的補償金額7.5萬元，合計報銷補償45.4萬元。因此，相比之下，新政策比老政策多補償了10.95萬元。

專家提醒：11項不納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用需掌握

在醫(yī)保新政中，有11項不納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用，它們分別是：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險不予支付的診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍產(chǎn)生的費用;城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險起付標準以下個人自付部分;應(yīng)當(dāng)由工傷保險、生育保險基金或第三方承擔(dān)的醫(yī)療費用;因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的醫(yī)藥費用(國家規(guī)定的疾病和費用除外);在非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用;各類器官、組織移植的器官源和組織源;《藥品目錄》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付費用的中醫(yī)藥飲片及藥材、單味使用不予支付費用的中藥飲片及藥材費用;各種未經(jīng)國家批準、準入的藥品費用和住院期間另行購買的藥品費用;經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)確認屬于臨床濫用或違反醫(yī)藥價格政策的醫(yī)療費用;美容、保健項目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項目;統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他不列入合規(guī)范圍的醫(yī)藥費用