哈爾濱實施職工補充醫(yī)療保障辦法解讀(最新)

7月5日，哈市總工會制定出臺《第二期哈爾濱市職工補充醫(yī)療互助保障辦法》，推出重大疾病醫(yī)療、重大疾病和補充住院醫(yī)療、重大疾病和新農(nóng)合補充住院醫(yī)療三種保障方案。

2017年新制定的職工醫(yī)療互助保障辦法規(guī)定，凡參加哈爾濱市(黑龍江省)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險及新農(nóng)村合作醫(yī)療保險，包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的在職職工(農(nóng)民工)及其配偶，均可在本單位工會統(tǒng)一組織下以團體方式參加。

城鎮(zhèn)在職職工和農(nóng)民工及配偶均可參加

凡參加哈爾濱市(黑龍江省)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職職工及其配偶可同時選擇參加重大疾病醫(yī)療專項保障和補充住院醫(yī)療保障，也可單獨參加重大疾病醫(yī)療專項保障;參加新農(nóng)村合作(城鎮(zhèn)居民)醫(yī)療保險的在職職工及其配偶(含農(nóng)民工)，可同時選擇參加重大疾病醫(yī)療專項保障和新農(nóng)村合作(城鎮(zhèn)居民)補充住院醫(yī)療保障，也可單獨參加重大疾病醫(yī)療專項保障;未參加哈爾濱市(黑龍江省)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險及新農(nóng)村合作(城鎮(zhèn)居民)醫(yī)療保險的在職職工及其配偶(含農(nóng)民工)，僅可參加重大疾病醫(yī)療專項保障。

參加職工重大疾病保障30元/年職工重大疾病和新農(nóng)合補充住院醫(yī)療保障80元/年

參保期限每期時間為一年。參加職工重大疾病保障的，繳納的保費為每人每份30元;參加職工重大疾病和補充住院醫(yī)療保障的，繳納保費為每人每份80元;參加職工重大疾病和新農(nóng)合補充住院醫(yī)療保障的，繳納保費為每人每份80元。

每一周期為1年，參加人1年只需一次性交納80元互助費，在互助有效期內(nèi)，首次確診患35種重大疾病范圍內(nèi)疾病的，可申請領取重大疾病醫(yī)療互助金10000元。因疾病住院診療的，無論一次或多次發(fā)生屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金或大額醫(yī)療救助金支付范圍以內(nèi)的合理醫(yī)療費用，按就診醫(yī)院等級扣除起付線后，采用分段計算的辦法給付保障金。

年累計賠付最高可獲5萬元10個工作日核定3個工作日到賬

城鎮(zhèn)職工補充住院醫(yī)療保障。在保險期內(nèi)，不論一次或多次發(fā)生屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金或大額醫(yī)療救助金支付范圍以內(nèi)的合理醫(yī)療費用，按就診醫(yī)院等級扣除起付線后，采用分段計算的辦法給付補充住院醫(yī)療保障金。具體為：1萬元以下(含1萬元)的部分，按50%給付;1萬元(不含1萬元)至5萬元(含5萬元)的部分，按70%給付;5萬元(不含5萬元)以上的部分，按90%給付;參加新農(nóng)合補充住院醫(yī)療保障的，按相應的自付標準分別給予20%、30%、50%。每人次年累計賠付最高額度為5萬元。

在保險期內(nèi)，不論一次或多次發(fā)生屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金或大額醫(yī)療救助金支付范圍以內(nèi)的合理醫(yī)療費用，無論就診醫(yī)院等級，每次均按扣除300元起付線后，采用分段計算的辦法給付補充住院醫(yī)療保障金。同時給付更加快捷，在收到理賠材料10個工作日內(nèi)作出核定，并于理賠核定作出后3個工作日內(nèi)將理賠款劃入?yún)⒓尤斯䲡䥺T卡賬戶。

實行慰問金制度項目

保單年度內(nèi)確診的因投保前已罹患的疾病或已出現(xiàn)的癥狀導致的重大疾病一次性給付2000元;職工在互助期內(nèi)因突發(fā)性疾病導致的工傷身故(含職業(yè)病)、猝死、交通事故死亡且未產(chǎn)生住院醫(yī)療費用的，一次性給付慰問金3000元;如發(fā)生醫(yī)療費用執(zhí)行醫(yī)療費慰問金標準;因非正常生育(宮外孕、胎兒畸形)等非人為可以控制的情況;職工因意外事故導致住院的;因大病無法住院治療，但產(chǎn)生門診手術費用，可申請慰問金。

慰問金標準：發(fā)生的醫(yī)療費用在5000元至10000元的慰問500元;10000元至20000元的慰問1000元，20000元以上的給予2000元的慰問。一個互助期內(nèi)多次治療的，可多次慰問，由醫(yī)療互助辦公室對醫(yī)療總費用進行核算后補齊慰問差額，但慰問總金額不得超過2000元最高標準。

惡性腫瘤等35種疾病列入重疾范圍

1、惡性腫瘤;2、急性心肌梗塞;3、腦中風后遺癥;4、重大器官移植術或造血干細胞移植術;5、冠狀動脈搭橋術;6、終末期腎病;7、多個肢體缺失;8、急性或亞急性重癥肝炎;9、良性腦腫瘤;10、慢性肝功能衰竭失代償期;11、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥;12、深度昏迷;13、雙耳失聰;14、雙目失明;15、癱瘓;16、心臟瓣膜手術;17、嚴重阿爾茨海默病;18、嚴重腦損傷;19、嚴重帕金森病;20、嚴重Ⅲ度燒傷;21、嚴重原發(fā)性肺動脈高壓;22、嚴重運動神經(jīng)元病;23、語言能力喪失;24、重型再生障礙性貧血;25、主動脈手術;26、嚴重多發(fā)性硬化癥;27、終末期肺病;28、嚴重系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病;29、腦動脈瘤開顱手術;30、嚴重重癥肌無力;31、脊髓灰質(zhì)炎;32、急性壞死性胰腺炎;33、嚴重的1型糖尿病;34、原發(fā)性心肌病;35、壞死性筋膜炎。

據(jù)悉，去年6月，哈市總工會啟動職工醫(yī)療互助保障活動，全市有64家直屬工會進行組織發(fā)動工作，占直屬工會總數(shù)的61%。參保單位1413家，參保職工12萬人，收到參保金896萬元。已有2887人(次)受益，有70人得到1萬元以上的補助，有94人得到5000元以上的補助，最高受益額2.36萬元。