湖南大病保險(xiǎn)特殊藥品支付管理辦法試行

近日，記者從省人社廳了解到，《湖南省大病保險(xiǎn)特殊藥品支付管理辦法(試行)》已經(jīng)正式印發(fā)。特藥的大病保險(xiǎn)待遇，包括大病保險(xiǎn)支付待遇和按規(guī)定獲得的無(wú)償供藥待遇。保障對(duì)象為參加我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且參加城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助，或參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，正常享受醫(yī)保待遇的人員中符合特藥使用限定支付范圍的患者。

特藥納入大病保險(xiǎn)

大病保險(xiǎn)特殊藥品(簡(jiǎn)稱“特藥”)特指不在現(xiàn)行《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》和《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》之內(nèi)，但對(duì)治療重大(罕見(jiàn))疾病臨床必須、療效確切、價(jià)格昂貴，且已通過(guò)談判機(jī)制納入湖南省大病保險(xiǎn)支付范圍的藥品。

其中，在大病保險(xiǎn)支付待遇方面，特藥費(fèi)用支付不另行設(shè)立起付線，一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參�；颊甙l(fā)生符合規(guī)定的特藥費(fèi)用，城鎮(zhèn)職工按照特藥的醫(yī)保結(jié)算價(jià)納入大病醫(yī)療互助費(fèi)支付，城鄉(xiāng)居民納入大病保險(xiǎn)基金支付，6萬(wàn)元以內(nèi)(含6萬(wàn)元)城鎮(zhèn)職工按70%、城鄉(xiāng)居民按60%支付，6萬(wàn)元以上12萬(wàn)元以內(nèi)(含12萬(wàn)元)城鎮(zhèn)職工按60%、城鄉(xiāng)居民按50%支付，超過(guò)12萬(wàn)元的特藥費(fèi)用，不納入支付范圍;特藥實(shí)際報(bào)銷金額計(jì)入年度職工大病醫(yī)療互助最高支付限額或城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高支付限額。

合規(guī)費(fèi)用可追補(bǔ)

無(wú)償供藥待遇方面，按照與特藥生產(chǎn)廠家的談判約定，參保患者因治療所需按規(guī)定申請(qǐng)獲得藥品生產(chǎn)企業(yè)或慈善合作機(jī)構(gòu)無(wú)償提供的特藥，大病保險(xiǎn)不再支付特藥費(fèi)用。

參�；颊咴谔厮巺f(xié)議藥店取藥，只需支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，應(yīng)由大病保險(xiǎn)支付的費(fèi)用由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)與特藥定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。

《辦法》規(guī)定，2017年1月1日至辦法公布之日，參�；颊咴卺t(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店發(fā)生的合規(guī)特藥費(fèi)用，大病保險(xiǎn)按照本辦法規(guī)定的特藥待遇標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保結(jié)算價(jià)格進(jìn)行補(bǔ)償追補(bǔ)。各地應(yīng)依據(jù)臨床診療規(guī)范，嚴(yán)格按照本省規(guī)定的特藥大病保險(xiǎn)限定支付范圍支付特藥費(fèi)用，不得任意擴(kuò)大或調(diào)整。

連線

這16種藥品屬“特藥”

記者從省人社廳了解到，我省大病保險(xiǎn)特藥一共有16種，包括用于治療慢性髓性白血病的甲磺酸伊馬替尼(膠囊、片劑)、達(dá)沙替尼、尼洛替尼，治療乙型血友病的注射用重組人凝血因子Ⅸ，治療結(jié)直腸癌的貝伐珠單抗，治療非小細(xì)胞肺癌的鹽酸埃克替尼(7片裝和21片裝)、吉非替尼、注射用培美曲塞二鈉，治療HER2陽(yáng)性乳腺癌、HER2陽(yáng)性胃癌的注射用曲妥珠單抗，治療淋巴瘤的利妥昔單抗，治療多發(fā)性骨髓瘤、套細(xì)胞淋巴瘤注射用硼替佐米，治療骨髓增生異常綜合征的地西他濱，治療肢端肥大癥、類癌的注射用醋酸蘭瑞肽，治療高磷血癥的碳酸鑭咀嚼片。

提醒

申請(qǐng)需提供哪些材料

參�；颊呓�(jīng)診斷需使用特藥治療，須持特藥責(zé)任醫(yī)師簽名確認(rèn)和就診醫(yī)院相關(guān)部門意見(jiàn)的《湖南省大病保險(xiǎn)特藥使用申請(qǐng)表》及有關(guān)材料向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。

申請(qǐng)?zhí)厮幋�遇需提供的材料包括身份證(社會(huì)保障卡)復(fù)印件、相關(guān)醫(yī)療文書(基因檢測(cè)報(bào)告、病理診斷、影像報(bào)告、免疫組化報(bào)告、門診病歷、出院小結(jié))等。

各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)積極實(shí)現(xiàn)與特藥協(xié)議藥店聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參�；颊咴谔厮巺f(xié)議藥店取藥，只需支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，應(yīng)由大病保險(xiǎn)支付的費(fèi)用由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)與特藥定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定期結(jié)算;在暫未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的協(xié)議藥店發(fā)生的特藥費(fèi)用，參�；颊呦刃袎|付費(fèi)用，再憑身份證(社會(huì)保障卡)、發(fā)票及相關(guān)材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定核報(bào);經(jīng)備案同意后，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)特藥費(fèi)用，可按特藥醫(yī)保結(jié)算價(jià)格及相關(guān)規(guī)定享受特藥待遇，超過(guò)特藥醫(yī)保結(jié)算價(jià)格部分由參�；颊咦载�(fù)。