天津醫(yī)療保險報銷報銷比例及流程

社保醫(yī)療報銷分兩部分

一：門診(門診費?800%門檻費)*50%

二：住院(住院費?800或1300或1700的門檻費)*(85%【在職的】或90%【退休的】)

自費藥除外

門診部分重癥疾病的醫(yī)療費用報銷:

(1)職工就醫(yī)，由統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%;

(2)退休人員就醫(yī)，由統(tǒng)籌基金支付85%，個人自付15%。

大額醫(yī)療保險:

(!)3萬元以上至10萬元(含)的醫(yī)療費用，大額醫(yī)療保險費支付94%，個人自付6%;

(2)10萬元以上至20萬元(含)的醫(yī)療費用，大額醫(yī)療保險費支付96%，個人自付4%;

(3)20萬元以上的醫(yī)療費用，大額醫(yī)療保險費支付98%，個人自付2%

從2012年開始，天津?qū)⑻岣叱青l(xiāng)醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)，并提高相應(yīng)的報銷待遇。目前，新一年的繳費工作已經(jīng)啟動，截至12月底前，市民可到所在地的街鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)中心咨詢辦理繳費。與此同時，針對近期咨詢繳費的一些市民比較關(guān)注的參保繳費、看病報銷的新政策，10月9日市人社局的有關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了詳解。

關(guān)注一：哪些人能參保?

沒參加職工醫(yī)保的都能參保

自今年9月份2012年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費啟動以來，市民咨詢最多的問題就是到底哪些人群可以參保?對此，人社局表示，只要目前沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員都可以參保。參保范圍主要包括三類人群：一是學(xué)生兒童;二是全體農(nóng)村居民;三是城鎮(zhèn)居民。

關(guān)注二：繳費期為何時?

不同人群繳費期不同

據(jù)介紹，城鄉(xiāng)醫(yī)保的申報繳費期是每年9月份到12月份，符合條件人員可以辦理參保手續(xù)，逾期不再受理。新生兒可以隨時參保。待遇享受期為：就讀的學(xué)生兒童為參保當(dāng)年9月份至次年8月份。其他居民為次年1月份至12月份。

關(guān)注三：新政策帶來何變化?

五項醫(yī)療費用都能報銷

據(jù)悉，從2012年開始，天津提高了城鄉(xiāng)醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)，同時提高了報銷標(biāo)準(zhǔn)，“住院、門急診大額醫(yī)療費用、學(xué)生意外傷害、生育費用、門診特殊病”五項醫(yī)療費用都能報銷。

(一)住院醫(yī)保待遇。

學(xué)生、兒童在一個年度內(nèi)發(fā)生的18萬元以下的住院醫(yī)療費，在一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)報銷比例為75%;在二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，報銷比例為65%;在三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報銷比例為55%。

成年居民在一個年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費，按照下表標(biāo)準(zhǔn)報銷：(表一)

其中，一級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。城鄉(xiāng)居民在一個結(jié)算年度內(nèi)住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標(biāo)準(zhǔn)的費用。轉(zhuǎn)院或者二次以上住院的，按照規(guī)定的轉(zhuǎn)入或再次入住醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)補足差額。

(二)門急診大額醫(yī)療費用的報銷標(biāo)準(zhǔn)。

在一個年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民在一級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門急診醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，最高支付限額為3000元，報銷比例為50%。

(三)學(xué)生意外傷害附加保險待遇。

在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，天津還建立統(tǒng)一的學(xué)生兒童意外傷害附加保險，解決學(xué)生兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用補償和傷殘、死亡補助問題。(表二)

(四)生育待遇。

參保孕產(chǎn)婦符合計劃生育政策生育子女的，實行剖宮產(chǎn)的，按照每出生一人報銷800元的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;以其他方式生產(chǎn)的，按照每出生一人報銷600元的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，同時享受100元的生育補助。

(五)門診特殊病。

門診特殊病的報銷按照住院對待。門診特殊病包括：腎透析、腎移植術(shù)后抗排異、癌癥的放療化療和鎮(zhèn)痛治療、糖尿病、肺心病、紅斑狼瘡、偏癱、精神病、血友病、肝移植術(shù)后抗排異、癲癇、再生障礙性貧血、慢性血小板減少性紫癜。一個年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，分別發(fā)生住院和門診特殊病治療的，門診特殊病和住院起付標(biāo)準(zhǔn)按照就高不就低的原則，合并執(zhí)行一個起付標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)生兩種以上門診特殊病種醫(yī)療費的，合并執(zhí)行一個起付標(biāo)準(zhǔn)。

定期撫恤補助救助標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整

10月9日，市民政局、市財政局、市人力社保局、市衛(wèi)生局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于調(diào)整我市享受定期撫恤補助的優(yōu)撫對象、救助對象醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)及用藥管理辦法的通知》，對天津享受定期撫恤補助的優(yōu)撫對象、救助對象醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)及用藥管理辦法作出新規(guī)定，并從2012年1月1日開始執(zhí)行。

《通知》規(guī)定：一、享受定期撫恤補助的優(yōu)撫對象住院期間發(fā)生的基本醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險報銷后，在基本醫(yī)療保險三個目錄內(nèi)其個人負(fù)擔(dān)部分按照下列標(biāo)準(zhǔn)和對象類別給予政府醫(yī)療補助：烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬補助80%;老復(fù)員軍人、病故軍人遺屬、無工作單位的七至十級傷殘人員補助70%;帶病回鄉(xiāng)退伍人員、參戰(zhàn)參試退役人員補助60%。二、救助對象住院期間發(fā)生的基本醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險報銷后，在基本醫(yī)療保險三個目錄內(nèi)其個人負(fù)擔(dān)部分按照下列標(biāo)準(zhǔn)分段救助：20000元以下部分救助50%，20000元(含20000元)以上部分救助55%，取消年度報銷封頂線。